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單兆偉治療慢性萎縮性胃炎患者的用藥心得

2019-11-14  踏遍青山...
摘要:單教授認為應用膏方前應先以湯劑益氣健脾、清化濕熱、調理氣機,待脾胃運化功能正常后方可進補。膏方藥味較多,需明確辨證,確立主方,方能做到藥物多而不雜。膏方重在綜合調理,確立主方后可隨兼證加減用藥。膏方的補益重在補腎,用藥總以平為期。應用輔料尤為考究,填精血不奪胃氣。細料的選用以辨證為基礎,有虛方可言補。單教授認為膏方適合于慢性萎縮性胃炎的長期守法治療,符合“胃以喜為補”的特征,且膏方藥味較多,可以兼顧患者其他癥狀,治病與調理并重。在臨證治療慢性萎縮性胃炎過程中,常以膏方輔助治療,綜合調理,療效顯著。
  
  關鍵詞:慢性萎縮性胃炎;單兆偉;膏方;名醫經驗
  
  膏方最早起源于外用膏劑,漢代時開始出現內服膏,《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》中記載的大烏頭煎是膏方內服的最早記錄[1].唐宋以后,內服膏方日益增多,如《攝生總要》的龜鹿二仙膏,龔廷賢《壽世保元》的茯苓膏以及《景岳全書》的兩儀膏等。近代名醫秦伯未《膏方大全》中指出:“膏方者……而所以營養五臟六腑之枯燥虛弱者也。”體現了膏方滋補的重要特征。現代內服的膏劑,多為煎膏,又稱膏滋,是將藥物加水反復煎煮,去渣濃縮后,加煉蜜或煉糖制成的半液體劑型[2].現代實驗研究證實,膏方在調節機體激素水平、免疫和清除機體的有害物質等方面起著重要作用[3].
  
  慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型,系指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體減少,伴或不伴纖維替代、腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[4].
  
  單兆偉教授系中華中醫藥學會脾胃病分會名譽主任委員,南京中醫藥大學博士研究生導師,曾師承孟河醫派名醫張澤生教授和首屆國醫大師徐景藩教授,業醫50余載,善于運用膏方調補治療慢性萎縮性胃炎,療效卓越。筆者有幸隨師侍診,蒙導師教誨,現將導師運用膏方治療慢性萎縮性胃炎經驗總結如下,以饗讀者。
  
  1湯劑提前開路,苔凈方可言補
  
  《景岳全書·泄瀉》云:“脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯。”慢性萎縮性胃炎多病程較長,脾胃運化功能不足,濕濁內停,阻滯中焦,日久郁而化熱,出現脾虛濕熱證。《黃帝內經》云:“所謂味厚則發熱。”《素問·奇病論》云:“肥者令人內熱。”現代人嗜食肥甘厚味,多濕熱體質,故臨床很多患者有中焦濕熱證表現,如脘腹脹滿,納差,口干口苦或口黏膩,口有異味,舌苔黃膩等。單教授認為膏方以滋補之品為主,尤其是膠類藥物,多滋膩礙胃,脾虛濕熱患者慎用。對于此類患者,導師常先以湯藥益氣健脾、清化濕熱、調理氣機。常用藥如太子參(或黨參)、炒白術(或蒼術)、厚樸、法半夏、陳皮、黃芩、薏苡仁等。待濕熱之邪漸去,中焦氣機調暢,脾胃運化功能恢復后,再伺機應用膏方綜合調理,緩圖其本。《辨舌指南》云:“視舌苔,可察六淫之淺深。”單教授認為舌苔最能反映濕邪的輕重,一般舌苔黃膩提示濕熱較重,脾胃運化不足,經藥物治療后,舌苔變薄提示濕邪漸去,脾運恢復。故應用膏方調補之前重點觀察患者舌苔情況,苔凈方可言補。
  
  2辨證確立主方,藥物多而不雜
  
  《神農本草經·序例》云:“凡欲治病,先察病源,先候病機。”《素問·陰陽應象大論》云:“治病必求于本……審其陰陽,以別柔剛,陽病治陰,陰病治陽,定其血氣,各守其鄉。”強調了治病求本,辨證選方的用藥原則。單教授認為,膏方藥物偏多,首先需明確辨證,確立主方。以主方為核心而布局,以主方為向導,辨證施補,因人、因地、因時制宜[5].如此方能做到胸有成竹,藥物多而不雜。單師認為慢性萎縮性胃炎基本病機以脾胃氣虛為本,濕熱血瘀為標,故主方當體現益氣健脾,清熱活血的治則[6].益氣健脾多選清補之品,如太子參、炒白術、炒山藥、茯苓、炒薏苡仁等,同時配伍陳皮、佛手等理氣藥,補氣而不滯氣,常用方劑如香砂六君子湯、參苓白術散。兼有胃陰不足者,常以麥門冬湯、益胃湯加減,藥選麥冬、玉竹、石斛等,慎用過于滋膩礙胃之品。氣虛日久導致中陽不足者,以黃芪建中湯加減。清熱多選用黃芩、蒲公英、仙鶴草、白花蛇舌草等不過于苦寒之品。若濕熱明顯者,導師參葉天士“總以苦辛寒治濕熱,以苦辛溫治寒濕,概以淡滲佐之”(《臨證指南醫案》)的用藥原則,常以法半夏、黃芩、薏苡仁三藥配伍,寓苦辛寒佐淡滲以祛濕熱之意。活血化瘀用丹參、當歸、莪術等,常以陳修園《時方歌括》中丹參飲為主方加減。單教授最喜用丹參,正所謂“一味丹參,功同四物。”(《婦人明理論》)本品活血兼能補血,適用于脾虛氣血生化不足者。
  
  3辨證辨病結合,隨癥加減用藥
  
  《素問·標本病傳論》有言:“間者并行,甚者獨行。”膏方多應用于病情緩解期,重在綜合調理,故在辨證確立主方的同時,可以辨病用藥,并根據患者次證加減用藥。一般萎縮性胃炎患者多加用白花蛇舌草、半枝蓮等現代藥理研究有抗癌作用的藥物[7].《素問·逆調論》云:“陽明逆不得從其道,故不得臥也。《下經》曰:胃不和則臥不安,此之謂也。”很多慢性萎縮性胃炎患者多伴有睡眠質量下降。導師最常用百合、夜交藤、茯神以安神;百合味甘,微苦,性微寒。《神農本草經》云:“百合主邪氣腹脹、心痛,利大小便,補中益氣。”《日華子本草》言百合:“安心,定膽,益志,養五臟。”單教授認為百合既能清心安神,又能養陰和胃。夜交藤養血安神,《本草正義》言其:“治夜寐少安。”脾胃虛弱,氣血不足而致失眠者可用之。《本草經疏》云:“茯神抱木心而生,以此別于茯苓。”茯神偏于安神,且兼有健脾滲濕之功,故亦常選用。若肝陰不足,虛煩不眠者,可加用酸棗仁養血安神;氣血兩虛,虛勞乏力者,可加用靈芝補氣安神;兼有肝氣郁滯,煩躁易怒者,加用合歡皮解郁安神。如患者肺脾氣虛,平素易感冒,常加用玉屏風散益氣固表;患者氣血虧虛,神疲乏力,虛勞明顯者,加用黃芪、黃精、當歸益氣補血。老年患者血壓偏高,常用天麻、鉤藤、白蒺藜、石決明等[8];有冠心病者,多加用丹參、葛根、川芎、赤芍、紅花、降香等活血化瘀通絡藥物;血糖偏高者,常加用二地湯(地骨皮、地錦草);高脂血癥者,加荷葉、生山檀、白芥子、澤蘭、澤瀉[9];肝功能損傷者,加用垂盆草、五味子、葉下珠等。
  
  4補益尤重補腎,用藥務求其平
  
  《傅青主女科·妊娠》云:“脾為后天,腎為先天,脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生。”先天之腎有賴于后天脾胃水谷精微的滋養,脾胃虧虛日久,氣血生化乏源,腎臟失養,易導致腎氣腎精虧虛,正所謂“虛邪之至,害歸少陰,五臟所傷,窮必及腎。”(《景岳全書》)且慢性萎縮性胃炎病程較長,多為老年患者,生理上多有腎氣腎精不足,誠如《素問·陰陽應象大論》云:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣。”臨床常見老年慢性萎縮性胃炎患者伴有腰膝酸軟、耳鳴耳聾、發白脫發、牙齒松動、性功能減退等腎氣腎精虧虛表現,故膏方補益時多選用補腎類藥物。腎陰不足者以六味地黃丸、二至丸為主方,導師認為六味地黃丸補中有瀉,補而不滯,滋陰而無礙胃之虞。二至丸出自清代汪昂《醫方集解》,由女貞子、墨旱蓮等組成,為平補肝腎之陰的基礎方。腎陽不足者,以二仙湯加減,常用藥物:仙茅、淫羊藿、巴戟天、菟絲子、杜仲、續斷等,盡量少用附子、肉桂等大辛大熱之品。《素問·生氣通天論》云:“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕。”張景岳曰:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭。”導師在補腎陽同時多加用女貞子、墨旱蓮等滋陰藥;在補腎陰時常加用仙茅、淫羊藿、巴戟天等補陽藥,既可使藥物之間相互制約,陰陽平衡,又寓“陰中求陽,陽中求陰”之意。
  
  5輔料應用考究,填精血不奪胃氣
  

  膏方常用輔料為膠類,主要起收膏成形的作用。且膠類多血肉有形之品,萎縮性胃炎患者脾胃虛弱,氣血不足,多服之有助于補益精血。誠如葉天士所云:“夫精血皆有形,以草木無情之物為補益,聲氣必不相應,桂附剛愎,氣質熊烈……血肉有情,栽培身內之精血,多用自有益。”單師認為慢性萎縮性胃炎久病入絡,氣血不足,絡脈失養,應用膠類血肉有情之品,可以通補絡道。臨床常用膠類有阿膠、龜板膠、鹿角膠等。阿膠最為常用,其性甘、平,能補血滋陰,潤肺止血,一般膏方中皆可用之,常用量250g.若患者偏于陽虛,則加用鹿角膠;偏于陰虛者,則加用龜甲膠。然膠類終有滋膩礙胃之嫌,對于脾胃運化不足者,導師常加用蓮米、芡實、山藥等甘平之劑以扶胃氣[10],正如葉天士所說:“填精血務在有情,庶幾不奪胃氣。”
  
  此外,單教授最常用的輔料有紅棗、桂圓肉、蓮子、銀耳、核桃仁、蜂蜜、糖類等食品或藥食同源之品,主要起矯正藥物異味作用,亦有一定補益作用,用量一般250g左右。其中單教授對糖類和蜂蜜的應用尤為講究。糖類通常有紅糖、白糖、冰糖、飴糖等。萎縮性胃炎患者最常用冰糖,冰糖性平,其具有補中益氣,養陰生津作用。若患者脾胃虛寒而痰濕不明顯者,或婦女血虛者,則用紅糖。白糖性寒,多用于陰虛有熱患者。飴糖性甘溫,多用于脾胃虛寒患者。開方前詳細詢問病史,若患者血糖偏高,常以木糖醇代替糖類。蜂蜜性甘潤,有益氣補中、緩急止痛、止咳潤腸之功,《本草綱目》云:“清熱也、補中也、解毒也、潤燥也、止痛也。”一般患者皆可應用,便秘者可加量至400g,但痰濕體質、血糖偏高或有乳腺小葉增生、甲狀腺結節、子宮肌瘤等盡量不用。
  
  6細料辨證為據,有虛方可選用
  
  細料藥一般多為貴重藥品,以補益類為主。應用細料藥應以辨證為依據,確實有虛損者方可用之。一般慢性萎縮性胃炎常用西洋參,《醫學衷中參西錄》謂其:“能補助氣分,并能補益血分,為其性涼而補,凡欲用人參而不受人參之溫補者,皆可以此代之。”單教授認為慢性萎縮性胃炎日久氣陰兩虛者,加用西洋參既可增強養陰清熱之功效,還具有益氣作用[11].若氣虛明顯者,用生曬參增強補氣之力;脾腎陽虛者,可用性溫之紅參;腎陽虧虛,性功能減退者,可加用鹿茸、海馬補腎壯陽;夜寐欠佳者,加用珍珠粉、琥珀粉重鎮安神。若患者腎陽虧虛,或肺腎虧虛,久咳虛喘者,可加用冬蟲夏草、蛤蚧、紫河車等補腎益肺,納氣平喘。
  
  7典型病例
  
  楊某,女,45歲,2014年8月23日初診:胃脘脹滿間作10年余,噯氣反酸間作,夜寐欠佳,舌紅,苔黃膩。2014年6月22日查胃鏡及病理示:中度慢性萎縮性胃炎伴腸化,膽汁反流。辨證脾虛濕熱,治當益氣清化。用藥:太子參10g,炒蒼術10g,川厚樸6g,法半夏6g,黃芩10g,仙鶴草15g,炒薏苡仁15g,白花蛇舌草15g.經上方加減治療2個月余,2014年10月30日膏方門診就診。刻下:胃脘隱脹,偶有噯氣,無反酸,無惡心嘔吐,夜寐欠佳,手足麻木,舌淡,苔薄黃。有干燥綜合征5年余,口干,眼干。另膽固醇偏高。雖濕熱漸除,脾運恢復,但病情復雜,故以膏方綜合調理。
  
  藥用:太子參100g,炒白術100g,法半夏60g,陳皮30g,黃芩60g,仙鶴草150g,炒薏苡仁150g,紫丹參150g,莪術100g,半枝蓮150g,白花蛇舌草150g,醋柴胡60g,合歡皮100g,天冬150g,麥冬150g,玉竹150g,石斛150g,鬼針草150g,百合150g,夜交藤150g,茯神120g,龍齒120g,赤芍100g,川芎100g,桑枝100g,雞血藤150g,紅花30g,生地黃150g,熟地黃150g,懷山藥150g,山萸肉100g,仙茅100g,淫羊藿100g,女貞子100g,墨旱蓮100,桑葚子200g,潼蒺藜120g,白蒺藜120g,黑料豆250g.西洋參150g,阿膠250g,鹿角膠250g,龜板膠250g,紅棗250g,桂圓肉250g,蓮子250g,銀耳250g,核桃仁250g,冰糖250g,蜂蜜250g.
  
  按語:患者初診時濕熱明顯,故治以益氣健脾,清化濕熱法,標本兼顧。經治療后濕熱之邪漸去,舌苔漸復正常,時值冬季,以膏方緩圖其本。將此料膏方飲片分為主方,兼證加減用藥,補腎藥3部分,則遣方立法一目了然。主方以益氣健脾,清熱活血立法,用單教授自擬參夏蓮草湯[12](太子參10g,炒白術10g,法半夏6g,麥冬15g,黃芩10g,仙鶴草15g,莪術10g,白花蛇舌草15g,半枝蓮15g)加減。太子參、炒白術、炒薏苡仁益氣健脾;陳皮、法半夏理氣和胃;黃芩、仙鶴草兩藥配伍,互相協調,清熱力強,但不似黃芩、黃連相伍易致苦寒敗胃[13];丹參、莪術活血化瘀,半枝蓮、白花蛇舌草防癌抗癌,寓“既病防變”之意。單教授認為膽汁反流多與肝胃不和相關[14],故加用柴胡、合歡皮疏肝解郁。患者干燥綜合征出現口眼干燥,有陰傷表現,加用天冬、麥冬、玉竹、石斛等養陰藥物。現代研究表明,鬼針草有治療干眼癥的作用[15],單教授在治療干燥綜合征時常用之。患者夜寐欠佳,佐以安神藥。手足麻木,加用赤芍、川芎、桑枝、雞血藤、紅花等化瘀通絡之品。女子年近七七,天癸將絕,腎精本虧,故以六味地黃丸、二仙湯、二至丸加減,陰陽雙補。導師對膏方的用量亦有講究,一般主方藥物多為湯劑的10倍左右,補益類藥物多100~150g,少數藥食同源之品如山藥、薏苡仁、黑料豆等可用至250~300g,而苦寒類藥物用量多以30~60g為宜。
  
  8結語
  
  隨著人們生活水平的提高,健康意識的增強,冬令進補膏方越來越多。單教授認為膏方服用方便,且口感較好,適用于慢性萎縮性胃炎患者長期守法治療,符合“胃以喜為補”的特征,且膏方藥味較多,可以兼顧患者其他癥狀,治病與調理并重。在臨證治療慢性萎縮性胃炎過程中,常以膏方輔助治療,綜合調理,療效顯著。
  
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